第43章 必要选择

  “因一天前开始的呼吸困难入院的78岁男性。……”
  [李贤忠是心血管内科主任，所以首先应该鉴别心血管方面的病因。]
  “不，不是……”
  秀一静静地摇了摇头，回应着仲景的话。然后，他想起了很久以前，本科四年级的时候，也就是刚刚和吴夏经历过的那种情况。
  “李贤忠院长被称为天才可不是徒有虚名。这100%是其他科室的患者病例。”
  [你是说用其他科室的病例作为问题，而且还能出得很难吗？]
  “是的，所以他是个变态天才。”
  [请求先看现病史。]
  秀一按照仲景的话点击了鼠标。于是，原本停留在主要症状的画面，切换到了现病史。果然，正如李贤忠出的问题一样，现病史从一开始就离奇得很。
  “看看这个。哪有这样的现病史啊……”
  吴夏似乎已经尝试解答了好几次都失败了，一副要哭的样子。
  “又长又复杂。”
  秀一带着十分赞同她的意见的表情点了点头。在此期间，仲景正在将现病史数据化。
  [六周前吃了冷冻三文鱼，一天后开始发热、腹泻、出皮疹等，在当地医院接受了抗生素治疗。]
  “应该是被诊断为食物中毒了吧？”
  [虽然没有写，但应该是这样判断的。]
  “出院后不久……左腿出现不痒的皮疹，再次入住当地医院。”
  单侧腿部出现不痒的皮疹。虽然看起来可能没什么大不了的，但却是蕴含着重要的线索。确实让人感觉这不是实际的患者病例，而是编造出来的病例。
  [药物过敏反应的可能性大大降低了。]
  “是啊，不是双腿，也不痒。”
  [实际上当地医院诊断为蜂窝织炎后，先用了头孢吡肟（头孢菌素类抗生素），后来改用了万古霉素（用于耐药菌株的抗生素）。]
  “但是情况并没有好转。”
  事实上，如果只是单纯的蜂窝织炎，在使用头孢吡肟时就应该痊愈了。但是用了万古霉素症状却还在发展。秀一的眉头皱了起来。
  “患者的感染……似乎在持续恶化。”
  吴夏轮流看着平板电脑和秀一的侧脸，小心翼翼地开口说道。这并不是错误的判断。因为实际的现病史也是这么写的。
  “是啊。你看，甚至用了美罗培南（用于超级细菌的抗生素）也没用……病情还在继续发展，最后甚至用到了两性霉素b（广谱抗真菌药）。”
  也就是说，能用的药都用了。尽管如此，患者的皮肤病变却越来越严重，入院前一天还发生了休克，被送到了泰华医院急诊室。
  [即使给予100%的氧气，氧饱和度也不能适当维持，因此进行气管插管后进入重症监护室。]
  “这像什么？”
  [应该排除能引起全身皮疹的感染性疾病，但首先我想确认一下皮疹是什么样的。]
  “果然是这样吧？”
  皮疹的样子，不了解的人看起来可能只是斑驳的红色。但实际上，它对于判断是感染了哪种细菌，还是病毒，或者是毒素影响，有很大的帮助。
  但是当翻页时，屏幕上显示的是患者的既往病史。
  “患者有高血压和格雷夫斯病。但两者都通过药物得到了很好的控制。”
  吴夏不愧是已经多次尝试治疗患者的人，对既往病史记得很清楚。
  [这两个既往病史似乎都与目前的疾病没有密切关系。]
  不幸的是，仲景的判断是“没有关系”。
  于是秀一继续翻页。
  “患者入院时已经处于休克状态，所以没有直接诉说的症状。”
  正如吴夏所说，患者的系统回顾，即全身问诊表是空的。
  取而代之的是，身体检查栏填写得非常满。
  [入院时血压119.51，心率129，呼吸频率33次\/分钟，体温37.9。总体上提示感染状态。]
  “意识模糊……啊，有斑点照片。”
  不管怎么说，这个问题似乎是基于实际病例制作的。出现了几张实际照片，拍摄了患者手臂、腿部、身体等部位的斑点。
  [与周围明显区分的红色斑点。]
  “大小不一。”
  [似乎没有不被侵犯的地方。]
  “嗯……”
  这是所谓的非特异性表现。秀一内心原本期待着通过积累的数据可以通过这些斑点进行鉴别诊断，但现在失望之情难以掩饰。
  吴夏对他的叹息再次表示歉意。
  “对不起。不知道是不是在休息日给您添麻烦了。”
  “啊？不，不是。反正……这个很有趣。我太投入了，所以才这样。”
  “啊……非常感谢你这么说。不过你不用太在意，也可以放松点。。”
  “嗯嗯，我知道。”
  秀一说完后，又将目光转向了检查结果。
  [呼吸急促。]
  有描述说呼吸时肋骨间隙会凹陷。这意味着由于呼吸急促，甚至用到了肋骨之间的肌肉。
  “双侧肺部都不好。”
  [肺炎可能不是这次感染的原因，但足以导致患者死亡。]
  “是啊。”
  直接死因，特别是在高龄人群中，通常大多是肺炎。无论那个患者是癌症患者还是其他患者。最终在死亡之前发生的就是肺炎。
  吴夏也像是在这个病例中被困住了一样，不停地摇头。
  “总是因为肺炎而死……”
  “哇，这个像游戏失败里那样出现‘死亡’字样吗？”
  “这是根据院长的指示，外包给游戏公司制作的。我爸说这个看起来不错，今年才开始引入的。”
  “啊……原来是游戏公司制作的啊……怪不得……”
  虽然现在是在看已经进行的检查结果。但在这一切结束后，会给出一些选择。要做哪些检查，进行哪些治疗。然后根据这些行为，患者的状态会发生变化，一旦出错往往会导致患者死亡。
  [血液检查显示白细胞增加，其中中性粒细胞占主要部分。提示细菌感染。]
  “肌酐为什么这么高？肾脏有问题吗？”
  [钠也降低了。说是发生了休克……可能是由此导致的肾衰竭症状。]
  “这是让我们救活他吗？让学生们？”
  [李贤忠院长简直就是个变态。]
  处于这种状态的患者被送进急诊室会怎样呢？
  如果现在内科住院医生中有人单独负责这个患者，可能会有很多人把患者治死。
  但是把这个病例给学生们？
  李贤忠正是个疯子。
  “就是说我快要成为这种人手下的主治医生。”
  [我会尽力而为。]
  “这可不是什么安慰。”
  [首先试着解决这个问题吧。就当作是预演。]
  “好吧……”
  秀一下定决心先解决眼前的作业，再次仔细查看检查结果。
  患者似乎附上了在当地医院拍摄的胸部x光照片，并且按日期进行了标注。
  [从四天前开始急剧恶化。]
  “太快了。考虑到正在使用抗生素……这太不合理了。”
  患者的胸部照片在仅仅四天内就从黑色的正常肺形状变成了白色。
  “也做了ct，师兄。”
  “是吗？在哪里？”
  “这里。胸部和腹部。”
  “啊，夹在中间了。差点没看到就翻过去了。”
  秀一喃喃自语着查看ct影像。
  [胸部与x光几乎完全一致。ct似乎是到泰华医院后拍摄的。]
  “腹部……这个……难道都是淋巴结吗？”
  [不规则肿大。看起来不是恶性的。]
  “反应性淋巴结肿大这样多发？果然……”
  [提示全身炎症反应。]
  事实上，即使不看ct也能知道。这个患者入院时体温在38度以上，呼吸频率每分钟高达33次，心跳也很快，白细胞数值也大幅上升，这些都是全身炎症反应的合理表现。
  “是什么导致这样的？”
  现在重要的是找出原因。屏幕上首先出现了想要添加的检查项目列表。从简单的血液检查和尿液检查到pEt - ct。医院里能做的检查都列出来了。
  “难道这些结果都实现了吗……？”
  秀一这么想着看向吴夏。吴夏静静地点了点头。
  “是的。无论按什么，检查结果都会出现……但是这样拖下去患者会死的。”
  “我明白了。那真的要慎重选择检查了吧？难道检查还有费用限制之类的吗？”
  “啊，不，没有。”
  “那就好。”
  秀一不知不觉忘记了自己在说话，沉浸在了病例中。
  [首先怀疑是严重感染，应该从鉴别病因开始。申请血液培养检查、痰液培养检查及染色、针对菌株的pcR等。]
  “嗯。”
  这是合理的意见。仅从上面的检查项目来看，应该就能知道病因是什么了。
  但是也有问题。
  时间。
  “要看到那个结果至少需要两周。”
  [嗯。]
  “在此期间患者会死的。”
  秀一暂时忘记了这只是个考试问题。这个病例逼真到那种程度。
  “应该同时进行一些治疗。既然美罗培南都没有效果，先加用替考拉宁怎么样？”
  [合理的选择。]
  “对肾脏进行透析。”
  [这似乎是必要的选择。]
  “但是……”
  秀一歪着头再次向前翻页。他停下来的地方是有患者皮疹照片的页面。
  “从这里看，总觉得还应该找出些什么线索，不是吗？”